....................................................
(oznaczenie Wykonawcy)		

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25A UST.1 DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA:
……………………………………
pieczęć lub oznaczenie wykonawcy
OŚWIADCZENIE  O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART.24 UST. 1 PKT. 23
	Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na 
„Sukcesywne dostawy oleju napędowego do zbiornika zlokalizowanego na terenie Zakładu”
ja(my) niżej podpisany(i), reprezentując(y) firmę, której nazwa jest wskazana w pieczęci nagłówkowej, jako upoważniony(eni) na piśmie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przez(e) mnie(nas) firmy
* oświadczamy, że nie należymy do żadnej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo zamówień publicznych.
* oświadczamy, że nie należymy do tej samej grupy kapitałowej z żadnym z podmiotów, które do upływu terminu składania ofert złożyły oferty, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo zamówień publicznych.
*oświadczamy, że należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, z poniżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu:
Lp.	Nazwa podmiotu	Adres	
1			
2			
3			
4			
*Uwaga – Niepotrzebne skreślić

(miejscowość) ………………………………,  dnia …………………………………

………………………………………………………………
Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących
w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań
w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu
(podpis)
W załączeniu dowody wskazujące, że istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej, powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Ja(My) niżej podpisany(i), reprezentując(y) firmę, której nazwa jest wskazana w pieczęci nagłówkowej, jako upoważniony(eni) na piśmie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przez(e) mnie(nas) firmy:
Oświadczam(y), że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (j.t. Dz. U. z 2015r., poz. 2164 ze zm.),

(miejscowość) ………………………………,  dnia …………………………………

                                                                                                             …………………………..………………………………
Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących
w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań
w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu
         (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

(miejscowość) ………………………………,  dnia …………………………………

                                                                                                             …………………………..………………………………
Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących
w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań
w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu
         (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

(miejscowość) ………………………………,  dnia …………………………………

………………………………………………………………
Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących
w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań
w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu
(podpis)